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開放性骨折是指暴力作用于人體發生骨折的同時合并周圍軟組織和皮膚或粘膜的嚴重損傷，骨折端與外界環境相通。

近十年來對軟組織損傷的認識，已強調軟組織損傷的重要性，將其看作是“軟組織損傷合并了骨折”。

01.開放性骨折的特點

1、傷口的污染和感染。

2、高能量致傷多，組織損傷重。對開放性骨折的處理，尤其是保肢治療的難點就在于軟組織的修復與功能重建上。

3、治療要求高。

02.開放性骨折的分類

目前世界上普遍接受的是Gustilo開放性骨折分類方法，還有Hannover骨折評分系統，AO/ASIF分類等，還有OTA分類。

1、Ⅰ型低能量損傷造成，骨折自內向外穿出皮膚造成，細菌污染少，沒有或少有肌肉損傷。

2、Ⅱ型外力較大，傷口通常是外向內造成。常發生肌肉組織壞死。

3、Ⅲ型高能量損傷，傷口自外向內。據統計200余例開放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。

03.開放性骨折治療原則

1、治療原則：搶救生命、保持肢體、預防感染、組織重建、功能恢復。

2、治療策略：對嚴重開放性骨折進行分期處理，包括創傷急救、一期手術、二期手術、功能康復。其中早期強調：

反復徹底清創。

使用內外固定保持骨折端穩定。

采用有效方法閉合傷口，消滅創面。

短期合理應用光譜抗生素。

對開放性骨折一期處理，注意以下要點：

1、視所有開放性骨折為急診。

2、進行全身徹底檢查以發現、處理有危及生命的損傷。

3、在急診室開始應用光譜抗生素，一般連續用2~3天。

4、立即清創，充分沖洗。對Ⅱ型Ⅲ型開放性骨折應在24~72小時內反復沖洗。

5、穩定骨折（外固定支架、內固定、外固定、牽引等）。

6、傷口開放5~7天（延期軟組織修復、皮瓣移植或轉移）。

7、早期行自體骨移植。

8、傷肢康復鍛煉。

04.搶救生命與開放性骨折急救

重點在于搶救重要器官的嚴重損傷、隱匿骨折、威脅生命的損傷，抗休克。對開放性骨折的評價，除了控制活動性出血外，可邊搶救邊明確。

05.保存肢體與一期手術處理

（一）開放性骨折一期清創術前準備與評價

一期手術重點在于傷情評估、判斷預后，急診清創，必要的血管重建、穩定骨折，酌情骨折臨時固定、閉合傷口或創面臨時覆蓋。

初期評價重點：皮膚軟組織損傷、血管神經損傷、筋膜室綜合癥、骨折粉碎程度等一定要記錄在案，并與患者家屬溝通，交代傷情與預后。另外還要注意潛在性開放性骨折問題。如果骨折附近存在傷口，除非已經明確排除了開放骨折，否則應該按開放性骨折處理。

具體內容包括：

1、手術醫師一定要審視、評價傷口。

2、傷口照相與包扎，注意皮膚脫套傷。

3、急診室暫不做細菌培養（可在清創術后期行細菌培養）。

4、評價神經血管損傷情況：注意股骨、脛骨等橫斷移位骨折時有大血管損傷（尤其是浮膝損傷）可能，必要時血管造影（排除下肢節段性或二平面動脈損傷），高度警惕筋膜室綜合癥。

5、骨折部臨時固定。

6、肢體X線攝片。

7、靜滴抗生素。

8、注射破傷風毒素。

9、必要的專科會診。

10、術前談話，與傷者、家屬的溝通。

★感覺、運動、動脈搏動等情況。

（二）開放性骨折的清創術

1、傷口擴大與探查。

2、沖洗傷口：注意對創面污染輕的傷口可用高壓沖洗，對創面污染重的傷口慎用高壓沖洗，以免將異物、壞死組織等壓入深層組織。

3、切除污染失活組織與異物：徹底切除疑有污染、失活的皮下脂肪組織和筋膜組織。

4、筋膜切開減壓：所有高能量損傷導致的開放性骨折均有筋膜切開減壓的指征，所有的筋膜室徹底筋膜切開減壓，而不是有限的切開減壓。

5、肌肉評價與切除壞死肌肉：徹底切除嚴重損傷、缺血、失活的肌肉組織，若有懷疑肌肉活力之處，切除該肌肉。

6、碎骨片的去留

去除壞死、失活、有污染的骨干部細小碎骨片，關節處碎骨片應予以保留。

對骨干部污染大塊游離骨片有指征予以去除，可Ⅱ期修復。

早期清創重點是力求減輕污染、壞死的風險，降低感染率，而不是一味遷就骨缺損骨重建的問題。

7、骨折的固定

8、血管神經的修復

9、酌情修復軟組織缺損、閉合傷口

（三）開放性骨折Ⅲc型大血管損傷

Ⅲc型大血管損傷，及時診斷、妥善處理，只有修復損傷的血管，才能夠保存肢體。

1、上肢肱動脈—尺、橈動脈分叉處損傷，下肢腘動脈、脛前—脛后動脈分叉處，高度重視。

2、全力縮短肢體缺血時間，對完全缺血的肢體，將通血時間控制在傷后6~8小時。

3、預防性肢體筋膜切開：防止因缺血在灌注損傷導致的骨筋膜室綜合癥，主要是前臂、小腿、股部、足部。

4、臨時性血管內分流：骨折伴有大血管損傷，多為骨折移位致血管痙攣、血管內膜剝脫或血腫形成等，再早期動脈損傷段可以有血流通過，但隨之管腔變窄、血栓形成、血流減小、最終血管栓塞、血流中斷。故強調連續監測肢體血供。對易合并血管損傷常見部位的骨折，雖早期缺乏急性缺血的典型體征，甚至在損傷部位遠側可觸及動脈搏動，不能完全排除血管損傷、血循環障礙的可能，連續監測，有惡化的可能及時處理。

（四）開放性骨折的骨折固定方法

1、外固定支架：Ⅲ開放性骨折首選固定方式

2、是否行Ⅰ期內固定有爭議：不選擴髓髓內釘，因其破壞皮質血供，增加感染。

（五）肢體嚴重創傷的保肢與截肢問題

1、絕對指征

脛神經的徹底毀損

缺血時間＞6小時

2、相對指征

嚴重多發傷

嚴重同側損傷

預期需多次軟組織與骨重建

截肢指征上下肢有別：

1、上肢，只要能重建，不輕言截肢，徹底清創基礎上，行肌皮瓣移植。

2、下肢，膝以下的假肢可以較好的代償。但下肢嚴重創傷有重建可能，患者拒絕截肢，應當挽救，行保肢治療。

（六）預防感染等并發癥

1、急診嚴格徹底清創、短期合理應用廣譜抗生素、早期閉合傷口。

2、抗生素的應用。

06.組織重建與二期手術

1、急診清創、反復多次，防止皮膚軟組織損傷壞死后感染，及早進行軟組織重建術以解決軟組織缺損創面覆蓋是Ⅲ型骨折治療的核心問題。

2、皮瓣移植重建術是解決軟組織創面覆蓋的基本技術。包括：

局部皮瓣轉位術

島狀皮瓣轉移術

游離皮瓣移植術等等

3、軟組織缺損與VSD技術

07.小結

一期處理，原則上先救命、后保肢，一定要與患者及家屬反復溝通，交代傷情和預后，盡早實施清創術、重點血管重建、穩定骨折，酌情一期皮膚軟組織重建或VSD技術封閉創面、延期重建、應用抗生素，預防感染等并發癥，后期軟組織重建與骨折確定性內固定、骨缺損重建，盡早開始關節運動和肌肉康復，以全面恢復傷肢功能。